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Seguro de automóvil
DATOS PERSONALES
Nombre:
Dirección:
Población:
Provincia:
E-Mail:
DATOS DEL VEHICULO
Marca:
Modelo:
Versión:
Matricula:
Fecha primera matriculación:
/
/
¿Vehículo nuevo?:
Si
Segunda mano, comprado en concesionario
Segunda mano, comprado a particular
No. Solo quiero cambiar de seguro.
Kilometros anuales:
Menos de 10.000
Entre 10.000 y 20.000
Entre 20.000 y 40.000
Más de 40.000
Uso del vehículo:
Trayecto cotidiano (ir al trabajo / colegio)
Tareas profesionales ocasionalmente
Para el desempeño habitual de su trabajo
Solo para ocio (vacaciones y fines de semana)
Lugar de aparcamiento nocturno:
En via pública
En garaje individual
En garaje colectivo
Propietario del vehículo:
Tomador del seguro
El conyuge del conductor principal
Padre - Madre del conductor principal
Empresa
Hij@
Otros
CONDUCTORES DEL VEHÍCULO
Conductor principal:
Tomador del seguro
Su cónyuge
Hij@ mayor de 25 años
Hij@ menor de 25 años
Otro mayor de 25 años
Otro menor de 25 años
No
Si
DATOS DEL CONDUCTOR PRINCIPAL
Sexo:
Hombre
Mujer
Solter@
Casad@
Viud@
Separad@
Pareja de hecho
Fecha de nacimiento:
/
/
Fecha de carnet:
/
/
Profesión:
Provincia Circulación:
GARANTIAS
Tipo de seguro a contratar:
Terceros
Terceros, lunas, robo e incendio
Todo riesgo con franquicia
Todo riesgo sin franquicia
Franquicia:
Sin franquicia
150
180
200
210
240
300
500
1000
€
Valor Accesorios Sonido:
€
Otros accesorios:
€
OTROS DATOS DEL VEHÍCULO
¿El vehículo ha estado o está asegurado?:
Si
No
Nº de siniestros declarados en los 2 últimos años:
- Con tercero y con culpa:
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
- Con tercero y sin culpa:
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
- Sin tercero:
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
OTROS DATOS DE LA POLIZA
Foma de pago:
Anual
Semestral
Trimestral
Fecha de efecto de la póliza:
/
/
